Hanseníase ou Lepra

Hanseníase, lepra, morfeia, mal de Hansen ou mal de Lázaro é uma doença infecciosa causada pela bactéria Mycobacterium leprae (também conhecida como bacilo-de-hansen) que afeta os nervos e a pele e que provoca danos severos. O nome hanseníase é devido ao descobridor do microrganismo causador da doença Gerhard Hansen. É chamada de "a doença mais antiga do mundo", afetando a humanidade há pelo menos 4000 anos e sendo os primeiros registros escritos conhecidos encontrados no Egito, datando de 1350 a.C.. Ela é endêmica (específica de uma região) em certos países tropicais, em particular na Ásia. O Brasil inclui-se entre os países de média endemicidade de lepra no mundo. Isto significa que apresenta um coeficiente de prevalência médio superior a um caso por mil habitantes (dado desatualizado)(MS, 1989). Os doentes são chamados leprosos, apesar de que este termo tenda a desaparecer com a diminuição do número de casos e dada a conotação pejorativa a ele associada.

A lepra é uma doença contagiosa, que passa de uma pessoa doente, que não esteja em tratamento, para outra. Demora de 2 a 5 anos, em geral, para aparecerem os primeiros sintomas. O portador de hanseníase apresenta sinais e sintomas dermatológicos e neurológicos que facilitam o diagnóstico. Pode atingir crianças, adultos e idosos de todas as classes sociais, desde que tenham um contato intenso e prolongado com bacilo. Pode causar incapacidade ou deformidades, quando não tratada ou tratada tardiamente, mas tem cura. O tratamento geralmente é fornecido por sistemas públicos de saúde (como o brasileiro Sistema Único de Saúde).

História

Hipócrates utilizou pela primeira vez a denominação léprêã quando descreveu manchas brancas na pele e nos cabelos. Entretanto, em nenhum momento informou sobre manifestações neuronais; provavelmente estivesse se referindo ao vitiligo. A denominação léprêã é utilizada na Bíblia hebraica como tsaraáth tendo o significado de desonra, vergonha, desgraça. No Egito Antigo, há referências a essa doença há mais de 3000 anos, em hieróglifos de 1350 a.C. A Bíblia contém passagens fazendo referência ao nome léprêã, mas este termo foi utilizado para designar diversas doenças dermatológicas de origem e gravidade variáveis. A antiga lei israelita obrigava os sacerdotes a saberem reconhecer a doença. As descrições mais precisas da lepra, porém, datam de 600 anos a.C. (Tratado Médico Indiano de Sushrata Samhita denomina-a kushta) onde ja eram descritos dois grupos principais: Vat Rakta, que apresentava manifestações predominantemente neurais; e Aurun Kushta onde eram observadas características virchowianas.

A lepra foi durante muito tempo incurável e muito mutiladora, forçando o isolamento dos pacientes em gafarias^{(português europeu)} ou leprosários ^{(português brasileiro)}, principalmente na Europa na Idade Média, onde eram obrigados a carregar sinos para anunciar a sua presença. A doença deu, nessa altura, origem a medidas de segregação, algumas vezes hereditárias, como no caso dos Cagots no sudoeste da França.

No Brasil existiram leis para que os portadores de lepra fossem "capturados" e obrigados a viver em leprosários, a exemplo do Sanatório Aimorés (em Bauru, SP), o Hospital do Pirapitingui (Hospital Dr. Francisco Ribeiro Arantes) e o Hospital Curupaiti em Jacarepaguá, no Rio de Janeiro. A lei "compulsória" foi revogada em 1962, porém o retorno dos pacientes ao seu convívio social era extremamente dificultoso em razão da pobreza e isolamento social e familiar a que eles estavam submetidos.

Epidemiologia

Além do homem, outros animais de que se tem notícia de serem susceptíveis à lepra são algumas espécies de macacos, coelhos, ratos e o tatu. Este último pode servir de reservatório e há casos comprovados no sul dos EUA de transmissão por ele. Contudo a maioria dos casos é de transmissão entre seres humanos.

A lepra ataca hoje em dia ainda mais de 12 milhões de pessoas em todo o mundo. Há 700.000 casos novos por ano no mundo. No entanto em países desenvolvidos é quase inexistente, por exemplo, a França conta com apenas 250 casos declarados. Em 2000, 738.284 novos casos foram identificados (contra 640.000 em 1999). A OMS (Organização Mundial de Saúde) referencia 91 países afetados: a Índia, a Birmânia, o Nepal totalizam 70% dos casos em 2000. Em 2002, 763.917 novos casos foram detectados: o Brasil, Madagáscar, Moçambique, a Tanzânia e o Nepal representam então 90% dos casos de lepra. Estima-se a 2 milhões o número de pessoas severamente mutiladas pela lepra em todo o mundo.

Transmissão

A lepra é transmitida por gotículas de saliva. O bacilo Mycobacterium leprae é eliminado pelo aparelho respiratório da pessoa doente na forma de aerossol durante o ato de falar, espirrar, tossir ou beijar. Quase sempre ocorre entre contatos domiciliares, geralmente indivíduos que dormem num mesmo quarto.

A contaminação se faz por via respiratória, pelas secreções nasais ou pela saliva, mas é muito pouco provável a cada contato. A incubação, excepcionalmente longa (vários anos), explica por que a doença se desenvolve mais comumente em indivíduos adultos, apesar de que crianças também podem ser contaminadas (a alta prevalência de lepra em crianças é indicativo de um alto índice da doença em uma região).

Noventa por cento (90%) da população tem resistência ao bacilo de Hansen (M. leprae), causador da lepra, e conseguem controlar a infecção. As formas contagiantes são a virchowiana e a dimorfa.

Nem toda pessoa exposta ao bacilo desenvolve a doença, apenas 5%. Acredita-se que isto se deva a múltiplos fatores, incluindo a genética individual.

Indivíduos após 15 dias de tratamento ou já curados não transmitem mais a lepra.

Progressão e sintomas

O tempo de incubação após a infecção é longo, de 2 a 7 anos.

Um dos primeiros efeitos da lepra, devido ao acometimento dos nervos, é a supressão da sensação térmica, ou seja, a incapacidade de diferenciar entre o frio e o quente no local afetado. Mais tardiamente pode evoluir para diminuição da sensação de dor no local.

A lepra indeterminada é a forma inicial da doença, e consiste na maioria dos casos em manchas de coloração mais clara que a pele ao redor, podendo ser discretamente avermelhada, com alteração de sensibilidade à temperatura, e, eventualmente, diminuição da sudorese sobre a mancha (anidrose). A partir do estado inicial, a lepra pode então permanecer estável (o que acontece na maior parte dos casos) ou pode evoluir para lepra tuberculóide ou lepromatosa, dependendo da predisposição genética particular de cada paciente. A lepra pode adotar também vários cursos intermediários entre estes dois tipos de lepra, sendo então denominada lepra dimorfa.

Lepra tuberculóide

Esta forma de lepra ocorre em pacientes que têm boa resposta imunitária ao bacilo de Hansen.

O sistema imune consegue conter a disseminação do bacilo através da formação de agrupamentos de macrófagos, agrupamentos estes denominados "granulomas".

Neste tipo de lepra, as manchas são bem delimitadas e assimétricas, e geralmente são encontradas apenas poucas lesões no corpo.

É a segunda fase da doença e afeta a quem tem mais resistência ao bacilo.

Lepra lepromatosa (ou lepra virchowiana)

É a forma mais insidiosa e lenta da doença, e ocorre nos casos em que os pacientes têm pouca defesa imunitária contra o bacilo.

§  As lesões cutâneas são lepromas ou hansenomas (nódulos infiltrados), numerosas, afetando todo o corpo, particularmente o rosto, com o nariz apresentando coriza e congestão nasal.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico-epidemiológico e laboratorial.

Em uma região do país em que a lepra é endêmica, quando não se dispõe de recursos laboratoriais, o diagnóstico é clínico (pelos sintomas).

Com o auxílio de laboratório faz-se biópsia da lesão e colhe-se a linfa cutânea dos lóbulos das orelhas e dos cotovelos (baciloscopia).

Procura-se o BAAR (Bacilo Álcool Ácido Resistente), a micobactéria. Apesar de os resultados da baciloscopia técnica de Ziehl-Neelsen e da biopsia técnica de Fite-Faraco darem negativos para a presença do M. leprae (nos casos do polo tuberculóide quase não há bacilos - eles foram destruídos pelo sistema imune), na prática médica, estes exames continuam sendo realizados pelo direcionamento que podem dar ao tratamento da doença: multibacilar ou paucibacilar. Apesar da OMS já ter modificado a classificação operacional internacional para a simples contagem de número de lesões cutâneas (até cinco lesões = paucibacilar e seis ou mais lesões = multibacilar).

Tratamento

Hoje em dia, a lepra é tratada com antibióticos, e esforços de Saúde Pública são feitos para o diagnóstico precoce e tratamento dos doentes, além de próteses de pacientes curados e que tiveram deformações e para a prevenção voltada principalmente para evitar a disseminação. O tratamento é eminentemente ambulatorial.

Apesar de não mortal, a lepra pode acarretar invalidez severa e/ou permanente se não for tratada a tempo. O tratamento comporta diversos antibióticos, a fim de evitar selecionar as bactérias resistentes do germe. A OMS recomenda desde 1981 uma poliquimioterapia (PQT) composta de três medicamentos: a dapsona, a rifampicina e a clofazimina. Essa associação destrói o agente patogênico e cura o paciente. O tempo de tratamento oscila entre 6 e 24 meses, de acordo com a gravidade da doença.

Quando as lesões já estão constituídas, o tratamento se baseia, além da poliquimioterapia, em próteses, em intervenções ortopédicas, em calçados especiais, etc. Além disso, uma grande contribuição à prevenção e ao tratamento das incapacidades causadas pela lepra é a fisioterapia.

Ainda no Brasil, há a ONG MORHAN  que faz um trabalho contra o preconceito e ajuda aos portadores da doença.

Indenização às vítimas no Brasil

De acordo com o decreto federal 6.168, de 24 de julho de 2007, os pacientes internados compulsoriamente e isolados em hospitais colônias de todo o país, até o ano de 1986, terão direito à pensão vitalícia mensal no valor de 750 reais. Para receber o benefício, os pacientes precisam apresentar documentos que comprovem a internação compulsória e preencher um requerimento de pensão especial.

Talidomida

Malformações congênitas devido ao uso de Talidomida pelas mães no período gestacional resultavam em crianças nascidas com membros atrofiados - focomelia, especialmente os membros superiores. Muitas dessas malformações foram correlacionadas ao uso do medicamento Talidomida durante a gravidez para controle de enjoos. Atualmente, o medicamento é usada no tratamento da lepra, lúpus sistêmico e AIDS. Para conseguir é necessário de documentação comprovando e com controle rigoroso do receituário, sendo proibida a venda em farmácias, só encontrando em farmácias regionais das secretárias estaduais de saúde, com liberação para casos muito restritos.